Form Pengaduan Masyarakat

Isian yang terdapat tanda bintang, wajib diisi *.

Identitas Pengadu

NIK *

Nama Pengadu *

Nomor Kontak *

Provinsi Pengadu *

Kab / Kota Pengadu *

Alamat

Informasi Pengaduan

Provinsi RS *

Kab / Kota RS *

Nama RS

Isi Aduan *